作者：蹊之
微信公众号：蹊之美股生物医药 / CaesarBiotech
标的公司：Silk Road Medical, INC. (NASDAQ: SILK)
颈动脉狭窄是脑卒中的最主要发病原因，约占卒中总发病人数的1/3。CEA为颈动脉狭窄的标准手术方案，但创伤大，易损伤颅神经，术后仍有不少卒中的概率。CAS为治疗颈动脉狭窄的微创手术，但术后出现脑卒中的概率远高于CEA，临床使用上存在明显的不足。SILK的TCAR手术技术具备微创手术的特点，同时能明显降低术后30天卒中+死亡+心梗的风险，未来有可能成为颈动脉狭窄的标准治疗方案，为患者带来新希望。
投资要点
1. 颈动脉狭窄手术市场巨大，TCAR有可能成为其标准治疗方案，目前公司的美国销售增长明显，欧洲已获批准，中国及日本的审批已申报，且市场潜力远远大于美国。
2. 公司的ENROUTE神经保护系统和支架是目前市场上第一个，也是唯一一个被FDA批准，且被美国商保覆盖的用于治疗颈动脉狭窄的手术器械，技术壁垒明显，是大型医疗器械公司理想的收购标的。
3. 初略计算，公司的市值应该在$1.67B，对应股价为$53.58，目前股价$35.45，仍有50%以上的折价，具有一定的安全边际。公司目前现金充沛，未来按照目前销售轨迹，近期不存在二级市场股权稀释的可能。
Silk Road Medical, INC (NASDAQ: SILK)位于加利福尼亚的Sunnyval，是一家专注于预防卒中的医疗器械公司，公司有一种可以治疗颈动脉狭窄的新手术方案，称为TCAR（TransCarotid Artery Revascularization），经颈动脉血管重建术，这是一种通过微创的方式治疗颈动脉狭窄，又能有效保护脑部，降低近期和远期卒中发生的手术方案。公司于公司于2019年4月4日在美国纳斯达克上市，IPO募资金额为$1.38亿。
一、背景
（一）脑卒中定义及流行病学
脑卒中有两种类型，一种是缺血性卒中（ischemic stroke），通常由于血管栓塞导致脑细胞缺血缺氧引起。还有一种为出血性卒中（hemorrhagic stroke），为脑部血管破裂引起。脑卒中的后果取决于脑部发生的位置，症状通常为不能说话，记忆力丧失，认知困难，偏瘫，生活能力丧失，情感问题，死亡等。
虽然卒中被认为是可以预防的，但是卒中仍然是灾难性疾病和全球极其普遍的疾病。美国心脏委员会（The American Heart Association AHA）估计，2015年全球卒中病人共42.4M人。在美国，缺血性卒中约占卒中总人数的87%，全球范围，缺血性卒中约为卒中总人数的2/3。根据Neuroepidemiology journal杂志上2013年的报道，全球每年的新增或者再发缺血性脑卒中人数约6.9M人，AHA预测2010年至2050年卒中发生率有可能翻倍。
在美国，卒中是长期最常见的致残和致死因素，根据AHA数据，2014年卒中在美国为第5大致死因素，人数约为140000/年。卒中在两个医疗保险公司Medicare, Medicaid中是排名前十的医疗费用。AHA还预计，在美国，直接用于卒中导致的医疗花费会从2015年的$36.7B升高到2035年的$94.3B。
对于减少卒中死亡率和发病率的最好的办法就是第一时间的预防。脑卒中的发病原因多种多样，根据美国血管外科协会（the Society for Vascular Surgery）估计，颈动脉狭窄是脑卒中的最主要发病原因，约占总发病原因的1/3。根据AHA的估计，美国每年缺血性卒中发生人数690000，颈动脉疾病引起的缺血性卒中人数为230000。临床证据表明，基于正确的诊断和治疗，颈动脉疾病导致的卒中是可以预防的。
（二）颈动脉狭窄的流行病学及治疗
颈动脉狭窄，也称为颈动脉疾病。颈动脉位于人体颈部两侧，分别分为颈内和颈外动脉，颈动脉狭窄主要原因是动脉粥样硬化，这些粥样硬化组织由胆固醇、脂肪、钙化灶组成，附着于动脉壁，引起颈动脉狭窄或者堵塞，这些狭窄位置通常在颈内颈外分叉位置，颈内动脉较多。随着病灶在颈动脉壁的积累，这些病灶可以导致血栓化，也可以从颈动脉壁脱落，随血运留至脑部，引起缺血性脑卒中。
在美国，颈动脉疾病的患者的2018年数据为约4.3M人，约占2018年成人人口的1.7%，而在2017年这一人数为4.1M人。在2018年约427000新诊断患者，现有的治疗在安全性和有效性上有相对的局限性。不幸的是，对于许多人来说，颈动脉狭窄是没有症状的，而第一个发生的症状就是脑卒中。在美国，2018年约有427,000名患者被诊断为颈动脉狭窄，而2017年的数据为403,000名患者。患者被诊断为颈动脉狭窄，要么通过无创检查，要么就是经受过大的或小的卒中，或者是TIA（transient ischemic attack 一过性脑卒中，这种卒中大多在24小时内恢复）。
对于无症状的患者，一个内科医生或者专科医生（如血管外科医生或者心内科医生）可以根据患者一些危险因素做筛查，比如，年龄、家族史、吸烟史、高血脂、高血压、肥胖、糖尿病、其他部位的动脉粥样硬化（比如心脏或者腿部）。当颈动脉狭窄被发现时，患者可以进一步去做无创的超声检查，去确诊和评估狭窄程度，狭窄的程度通常用血管堵塞直径百分比来计算。颈动脉狭窄程度和脑卒中风险直接相关。
有症状的患者，通常是经历一次脑卒中活下来，或者经历过一次TIA，去看神经内科医生，在做完检查后发现颈动脉有狭窄，神经内科医生会建议患者去看血管外科医生，去做评估或者手术，防止卒中再次发生。
一旦病人诊断为颈动脉疾病，治疗的方式取决于病人的症状、疾病的进展和颈动脉狭窄的程度，还有一些高风险的相关负面因素，比如年龄、解剖学特点、并发疾病（心血管和呼吸系统疾病）。被诊断为颈动脉狭窄的患者的治疗包括药物治疗和生活方式的改变，比如抽烟，糖尿病、高血压、高血脂等异常的控制。当颈动脉狭窄加重时，颈动脉手术成为了选择。手术方式主要为颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy, CEA）和颈动脉支架术（Carotid Angioplasty and Stenting，CAS）这两种方式。
根据之前血管外科协会（Society for Vascular Surgery）发表的指南，有症状的患者，当颈动脉狭窄超过50%时，需要行CEA治疗。无症状患者，当颈动脉狭窄程度超过60%时，手术中心的30天内术后卒中/死亡低于3%，以及术后寿命高于3年，可以考虑手术治疗。手术后30天的卒中/死亡风险与患者的并发病情以及医生的治疗经验有关。对于CAS的治疗指南，由于CAS有更高的术后卒中风险，手术指征比CEA要有更多的限制。
2018年，美国约4.3M患有颈动脉血管疾病，约427000新增患者，其中168000名患者行颈动脉狭窄手术，新增患者相对2017年增加6%，2017年新增患者为403000例，手术患者相对2017年增加10%，2017年的手术患者为152000例，未手术的患者接受内科治疗及生活方式的改变，并定期随访。
（三）颈动脉狭窄手术治疗方式（CEA，CAS）临床数据及不足（Unmet Needed）
治疗颈动脉狭窄的目的是预防未来卒中的发生，但是CEA和CAS手术治疗的主要并发症之一就是为卒中（包括脑卒中和心梗），还有其他一些操作相关的不良事件，比如血压波动，颅神经损伤等，还存在一些术后30天以内的不良事件。
1. 颈动脉内膜剥脱术（Carotid endarterectomy, CEA）
CEA最早在1953年开始做第一例，是治疗颈动脉狭窄的经典手术。医生会在颈部开一个较大的（10-15cm）纵向手术切口，显示颈内、颈外的分叉以以及颈总动脉，期间需要避免损伤包绕周围进进出出的颅神经，一旦损伤这些颅神经，有可能会影响患者的说话、吞咽、面部感觉、味觉、唾液分泌等，让患者出现短暂或者长期的影响生活的，卒中样症状。
一旦颈动脉分叉暴露好，会在颈动脉病灶上下位置上夹子夹住，短暂的阻断血流，在这期间，把颈动脉切开，移除动脉壁病灶。如果手术区域过长，也可以考虑放置转流装置，建立侧枝通路。在手术完成后，放开两端的夹子，恢复血流。术后，患者颈部会留下一条较长的手术疤痕（手术方式见下图左，图中黄色的线为颈动脉旁的颅神经）。平均手术时间为171mins。
CEA的大型临床数据来看，CEA手术加上内科及生活方式的调整，能明显降低长期卒中的发生率，使得CEA成为颈动脉狭窄的标准手术。大型的随机对照临床试验也发现CEA的不少并发症，包括出血、感染、脑神经的损伤、心梗、甚至卒中和死亡。
2. 颈动脉支架术（Carotid Angioplasty and Stenting，CAS）
为了解决CEA手术的创伤较大问题，经股动脉的颈动脉支架（CAS）孕育而生，属于微创治疗，1995年采用球囊扩张和支架介入治疗。2004年第一个CAS支架被美国FDA批准，用于围手术期高风险的患者。
手术方法是在大腿根部腹股沟找到股动脉，穿刺进入动脉，放入套管，通过套管，医生可以操作导丝进行体内导航，导丝通过腿部、腹部、胸部、颈部的血管最终到达病灶上端（可以看到这个路径是比较远的），超选至颈动脉，放置支架。这儿需要指出的是，医生需有足够的经验和技巧来操作导管，经过这么多血管路程的弯弯绕绕，同时患者大多是动脉粥样硬化患者，粥样硬化的位置除了颈动脉，还有可能在导管操作的路上的动脉内，因此有可能出现斑块从这些动脉掉落引起全身其他地方的血管梗塞，导致相应组织器官的坏死。如果这些斑块掉落到脑部则引起卒中，到心脏可能会引起心梗。近年采用保护伞装置（保护伞主要有远端滤伞，近端球囊阻塞技术等）后，风险显著下降。手术平均时间为69mins。
但保护伞装置不能完全起到保护作用，术后30天脑卒中发生率还是很高。当然从创伤来看，CAS基本没有手术刀口（手术方式见上图右），属于微创。多中心临床试验和真实世界临床对照研究（CEA和CAS两种方式的对比）表明，CAS术后30天脑卒中的概率是CEA的2倍。
CAS在临床使用上还发现脑部微血管栓塞的情况，这会导致神经损伤，包括记忆丧失，认知能力的下降，痴呆的发生，同时也增加了未来卒中发生的可能。因此，实际上CAS在颈动脉狭窄手术中的比例较低，约占总例数14%（总例数为168,000，2018年，US），在经过几十年的发展，支架的技术发展的较快，这种微创的血管内操作在腿部、腹部和脑部成为了标准治疗，几乎占70-85%的这类血管外科手术（2012年数据）。
3. CEA和CAS两种手术方式的主要临床试验数据分析
比较这两种的手术方式的临床试验叫CREST（入组患者排除围手术期高风险的患者），是由美国国立研究院（National Institutes of Health NIH）发起的临床多中心的大型研究。还有一个临床试验是由血管外科协会发起的（Society for Vascular Surgery）（入组患者为围手术期高风险患者）。我们先来看下CREST的数据（数据来源于公司S-1A文件）。
从上图中可以看到在术后30天内的卒中和30天内卒中/死亡的比较可以看到，CEA的这个数据要明显好于CAS，CAS的发生率是CEA的一倍，分别为4.4%，2.3%。而且从表中下面的红线可以看出，年龄越大的患者，这一特点越明显。上图中的下面那张图（Cranial Nerve Injury）为术后颅神经损伤的数据，可以看到CEA手术术后的急性颅神经损伤为5.3%，慢性颅神经损伤为2.1%，而CAS则没有这个问题。从10年的随访数据来看，CAS的同侧脑卒中发生率为6.9%，CEA为5.6%，统计学没有差异。而且在有症状组（symptomatic）和无症状组（symptomatic）组间也没看到明显差异。这些数据表明CEA和CAS的长期卒中风险是一样的。
2013年血管外科协会发起的（Society for Vascular Surgery）的临床试验，入组患者主要为围手术期高风险患者。表格中可以看到术后30天内卒中的发生率CEA和CAS分别为3.6%，4.9%。值得注意的是，这些围手术期高风险的患者本身就存在各种全身慢性疾病，包括高血压、糖尿病、心脏病等病史，围手术期的卒中，死亡，心梗的几率就较高。
从长期来看，CEA和CAS在临床上都能明显降低卒中的发生。随机对照研究表明，CAS相对于CEA在术后1个月内发生脑梗的概率高近2倍，这是这个微创手术不足的地方，因此，在经过了近30年的发展，CAS取得的适应症仍然相对较少，而且在美国的医保覆盖率也很少。CEA仍然是这一疾病的标准治疗，术后卒中风险比CAS要低，但手术创伤大，刀口长，且颅神经损伤发生概率较高。CEA在美国仍占颈动脉狭窄手术的约83%左右，美国2018年颈动脉狭窄的手术总量在168000例左右。
因此，谁能结合CEA的术后较低卒中发生率的优势，同时又能有CAS微创的特点，将会很好的满足un-met needed，谁就能很好的占领市场，甚至成为颈动脉疾病的标准治疗可能。SILK公司的TCAR可以提供解决这问题的方案。
二、TCAR技术产品简介、临床数据、市场大小
（一）TCAR技术简介及操作过程
SILK的经颈动脉血管重建术（transcarotid artery revascularization TCAR），具有相对于CEA的微创，也能解决CAS术后30天卒中发生率高的问题。TCAR在锁骨上切一小口约2cm左右，切口位置在颈动脉狭窄位置和大部分颅神经下方，使用经颈动脉装置（transcarotid access）穿刺并置管入颈动脉，同时在腹股沟找到腹股沟静脉，穿刺置入管壳，通过体外连接管道，把两处穿刺管道连接起来。然后夹闭目标颈动脉近心端，由于颈动脉高压，腹股沟静脉低压，会导致血液从颈动脉远心端直接流出体外，过体外血栓滤网，进入腹股沟静脉，在体外建立临时的血液返流系统，使得血液在操作目标颈动脉内从脑部向心脏方向流动（与自然状态的血流方向刚好相反），整个过程就是称为建立ENROUTE神经保护系统（ENROUTE Transcarotid Neuroprotection System NPS），在体外的血流系统有滤网，在整个手术操作过程中，有脱落的栓子或血管内壁病灶可以通过滤网过滤出来，防止进入大脑或者全身其他组织器官。（ENROUTE Transcarotid Neuroprotection System NPS系统的建立，见下图）。
当体外保护系统建立好后，通过颈动脉穿刺管道置入支架入颈动脉固定狭窄处病灶，球囊导管也可以做预扩张，为置入支架做准备，（支架置入术前后，见下图）
在整个手术操作期间，由于建立好了NPS，使得血液不流向脑部，而是通过滤网流向腹股沟静脉，在整个操作过程中，残留或者掉落的动脉壁病灶，可以通过体外体统，留在过滤网（见下图，可见过滤网上过滤很多胆固醇性质的病灶）。试想下，如果这些病灶流进脑部小血管后，是什么后果。
（二）临床及临床试验数据
TCAR的完成的临床试验人数目前已超过3500名，最早的人体试验，叫PROOF，用来评估TCAR通过ENROUTE NPS操作的可行性和安全性，然后进行扩展试验，支持了欧洲CE的审批。数据同时用来做美国FDA的investigational device exemption, or IDE（类似于IND，批准后才能上临床试验）。之后开始了主要临床试验ROADSTER，数据用来进行ENROUTE NPS和支架的FDA申请。ROADSTER的数据在2015年11月发表在血管外科杂志（Journal of Vascular Surgery）上。最近公司开展ROADSTER2，是一项上市后临床试验（post market approval study），在真实世界更广泛的评估ENROUTE NPS和支架的安全性和有效性，人数为最少600名。还有一项为真实世界的观察项目，由血管外科协会（Society for Vascular Surgery-sponsored TCAR Surveillance Project）发起。至2018年12月31日，已累积3500多名病例，2500名TCAR已公布数据。下面我们来看下临床数据的结果。（下两图分别为4个临床试验的名称和概括数据）。
临床试验一：PROOF的数据及分析
PROOF临床试验入组的患者为围手术期高风险的患者，换而言之，这部分患者发生术后卒中等风险要明显高于标准手术风险的患者，数据表明术后30天卒中/死亡发生率为1.3%，明显低于CAS的4.1%，以及CEA的2.3%（见前的CREST临床试验数据，需要提醒的是，CREST入组的患者排除了围手术期高风险的患者）。
临床试验二：TCAR主要临床试验ROADSTER（包括continued accsee）数据及分析
看下TCAR的主要的临床试验ROADSTER，这是个单臂临床试验，美国17个临床试验点，欧洲1个，从2012年-2014年。一共141名患者。临床试验主要终点是术后30天的卒中、死亡、心梗发生率，次要重点为6个月内的急性器械、技术操作上的成功率，也包括颅神经损伤情况。分析方法用intention to treat ITT，以及per protocol PP，需要注意的是，PP的患者组只包括完全符合入组条件的患者（当中不包括非入组条件的患者）。术后无论是ITT组还是PP组都没有患者失访。结合CREST及SVS（Society for Vascular Surgery 美国血管外科协会）的临床试验结果，笔者做了下对比整理，见表格1，需要说明的是这不是头对头临床试验。
从结果看很不错，术后30天总的卒中+死亡+心梗病人数比例为3.5%，其中2名患者卒中（1.4%），2名患者死亡（1.4%），1名患者心梗（0.7%），这2名死亡的患者因呼吸系统的问题死亡，与TCAR的使用无关。2名卒中的患者均为小卒中（minor strokes），临床试验中没有大卒中（major strokes）发生。其中1例患者出现急性颅神经损伤，不过在6个月内恢复。CEA手术颅神经损伤，急性期为5.3%，持续6个月以上的为2.1%，在PP组中，总的卒中+死亡+心梗病人数比例为2.9%，其中1名患者卒中（0.7%），2名患者死亡（1.5%），1名患者心梗（0.7%）。而在CREST临床试验中，仅卒中+死亡的发生率，CEA为2.3%，CAS为4.4%。需要强调的是，CREST入组的患者排除了围手术期高风险的患者。2013年血管外科协会发起的（Society for Vascular Surgery SVS）的临床试验（入组患者为围手术期高风险的患者）中，术后30天卒中+死亡+心梗病人数比例，CEA为5.9%，CAS为7.1%。
在ROADSTER后，进行了ROADSTER-contined access临床试验，即在ROADSTER基础上继续入组78名患者，结果与ROADSTER上相近，但数据上比它更好。重新需要强调的是，CREST入组的患者排除了围手术期高风险的患者（见上图）。根据以上数据，TCAR在2015年5月终于获批。
因此，从主要临床试验ROADSTER的结果来看，TCAR，无论是术后30天卒中/死亡/心梗的发生率，还是手术并发症的发生率都明显优于CEA和CAS两种手术方式。
临床试验三：上市后临床试验ROADSTER 2 数据及分析
ROADSTER2的入组患者不少于600例，附加条件为70%的临床试验点必须是新的点，之前不能参加过Roadster临床试验的，2015年开始，预计在2019年完成临床试验。截止2018年11月15日，共550名患者完成入组，并进入PP组，512名患者完成了术后30天的随访，手术操作成功率是98.2%，结果见下图。可以看到术后30天卒中+死亡+心梗病人数比例为2%（1.1%+0.9%）。较之前的Roadster更好，Roadster的这一数据为2.2%。
真实世界临床数据四：美国血管外科协会TCAR与CEA及CAS真实世界数据及分析比较（The Society for Vascular Surgery’s TCAR Surveillance Project）
TCAR Surveillance Project项目是2016年9月由血管外科协会VQI发起的目前还在进行、开放的项目，主要是用来比较TCAR和CEA及CAS的有效性及安全性，TCAR的患者均为围手术期高风险患者，主要终点指标未1年的同侧卒中及死亡，同时也监测医院中卒中、死亡、心梗。次要终点包括颅神经损伤和再次手术。项目的数据由FDA审核，可以用来支撑TCAR的扩展指征，以及CMS医保费用扩展指征。
自2016年1月至2018年9月，美国VQI共累计的2545例TCAR手术，与CEA和CAS的既往病例做了对比（数据来自S-1A文件）。需要说明的是CEA和CAS的数据均未进行调整，在病人基本情况的Baseline上是有差别的，CEA和CAS患者的病情程度、年龄、肾功能等等情况都要明显差于TCAR患者，这种差异有统计学意义。下图为TCAR与CEA的数据对比，其中包括了患者Baseline Demographics的比较。
在基本资料的分布上，可以看到TCAR手术的病人在年龄、肾功能、病情严重程度、有无心梗病史等全身情况都要远远差于CEA组患者（有统计学意义，几乎每个对应情况的P值均小于0.01）。在这样的baseline下，术后30天的卒中+死亡+心梗数据没有统计学差异。TCAR的颅神经损伤明显要少于CEA，P值为<0.01。
以上是TCAR和CAS患者的比较。这部分CAS病人也没有经过调整（unjusted），在基本资料的分布上，可以看到TCAR手术的病人在年龄、肾功能等全身情况都要明显差于CEA组患者，其中medical high risk中TCAR患者明显高于CAS组。在这样的baseline下，术后30天的卒中+死亡+心梗数据TCAR明显低于CAS组，住院期间及术后30天的死亡率，TCAR也明显低于CAS。
归纳起来，TCAR具有以下优点：
1. TCAR有CEA的优点（即，能保护大脑，降低30天短期和超过30天长期的卒中风险），术后30天的卒中发生率仅为1.4%（141例临床试验，入组病人为围手术期高风险患者数据）；2. TCAR相对CEA有较低的手术并发症，比如有更低的颅神经损伤和心梗发生率；3. 手术时间短，创伤小，患者体验好，术后恢复快；4. 明显降低脑部微血栓卒中的发生风险。
（三）目标市场大小
TCAR是一种微创且降低术后卒中风险的手术，是CEA和CAS两者的更优选择。市场则是CEA和CAS两种手术的转化。基于2018年美国427000新增颈动脉狭窄的诊断，估计美国市场每年的市场机会是$2.6 billion（相当于每例患者$6000多的收入），目前公司的市场目标是针对颈动脉血管重建手术（revascularization procedures ）患者的转化，这类手术在2018年的手术量为168000例，这代表$1.0B大小的市场。2018年，共有4500例患者行TCAR手术，这代表着仅1%的美国市场。
公司目前的美国市场推广覆盖到近2750名医生和750家医院，这一覆盖占颈动脉血管重建手术的80%。ENROUTE NPS 和 ENROUTE 支架已经在欧洲批准，未来可在欧洲进行销售，同时，公司在努力进行中国和日本的申报批准。值得注意的中国和日本的患者人数非常巨大，而且都是老年化进程较重的国家，人口基数巨大，潜在需求巨大，而通常医疗器械的定价通常是国外的定价+税，就等于国内的定价。所以这块（欧洲+日本+中国）潜在市场远大于美国。
美国商业保险覆盖情况：在2016年9月，the Centers for Medicare and Medicaid Services, 简称CMS，已覆盖使用TCAR（指征为：针对有症状患者及无症状的颈动脉狭窄患者，同时有如果行CEA有高风险出现不良事件可能，或者围手术有高风险的患者）。值得注意的是，公司的ENROUTE NPS系统和支架是目前美国FDA唯一批准的用于经颈动脉器械。CMS是颈动脉狭窄血管重建手术的主要支付商，目前的这一批准支付指征的患者约为所有颈动脉狭窄血管重建手术的2/3，公司正在努力扩大适应症，争取剩下的1/3患者的医保支付（针对标准手术风险的患者）。根据code 37215，TCAR每例手术的手术费用医生收费为$1050。CEA手术的医生收费为$1187/例（根据code 35301）。
三、财务、投资价值
2017年及2018年全年营收从$14,258增至$34,557，增长142%。用于研发及临床试验费用分别为$7.2M及$10.3M。毛利率2017年为64.0%，2018年为68.5%。截止2018年12月31日，长期债务$44.2M。这次IPO募资金额为$1.38亿，去除手续费，能拿到$1.2亿现金，截止2018年年底公司还有现金$25M，IPO后的现金在$1.45亿美元左右。公司2017年和2018年烧钱的数额分别为$19.4M，$37.6M，目前的公司现金还能运营3-4年，按照目前的销售速度，公司在2020年实现Breakeven。公司总共累计亏损（accumulated deficit）为$139.1M。
投资价值
TCAR技术是CEA和CAS两者的更优选择，有可能成为颈动脉狭窄的标准治疗。基于2018年美国427000新增颈动脉狭窄的诊断，估计美国市场每年的市场机会是$2.6 billion，目前公司的市场目标是针对颈动脉血管重建手术（revascularization procedures ），在2018年的手术量为168000例，如果定价是每例患者$7500。这代表$1.26B大小的市场。ENROUTE NPS 和 ENROUTE 支架已经在欧洲批准，未来可在欧洲进行销售，同时，中国和日本的申报批准也在进行，中国和日本的患者人口基数巨大，老年化较重，潜在需求巨大。
假设美国以外的市场（欧洲、日本、中国）为美国的1.5倍。那么全球市场大小在$3.15B，如果公司在5年后，能占领全球25%的市场（指美国、欧洲、日本、中国），那么销售额可以达到$0.7875B，假设5年后P/S为4倍，市值为$3.15B，目前公司的市值在$1.0B左右，还是很具有吸引力的。这儿需要强调的是，美国每年的手术例数是递增的，而且中国和日本的老龄化人口也非常大。以上假设相对保守。
估值计算，按照discount rate为15%，5年后达到峰值，且P/S为4倍，长期债务$44.2M，现金为$145M，那么目前公司的估值在$1.67B，目前在外发行的股票为31,107,942，对应的股价为$53.58左右，目前股价$35.45/股（2019年4月23日收盘价），仍有51.14%的折价，具有一定的安全边际。公司目前现金充沛，未来按照目前销售轨迹，近期不存在二级市场股权稀释的可能。
同时，公司目前的资产也是不错的收购标的。因为CAS术后患者出现卒中的概率较高，术后并发症较多，明显限制了颈动脉狭窄支架的使用，因此，作为支架提供商，如果收购了SILK，那么无论是结合自身的支架或者Silk的支架，对于销售额的提升将非常有用，而且大公司比如雅培、美敦力等，他们在美国和全球的销售渠道非常成熟，如果收购SILK后，销售的峰值将会较快达到峰值。所以SILK对于大型医疗器械商来说，是个很不错的收购标的。估计收购价格可以在$70-$80/share左右。
四、市场竞争者、知识产权
TCAR是手术器械相对较新的品类，对于颈动脉血管的治疗，目前能算竞争的就是CEA和CAS两种手术方式。因此CEA及CAS使用到的所有手术器械、装置、生产工厂的公司都是算其竞争对手。这其中包括CEA的（LeMaitre Vascular, Getinge / Maquet, Baxter, Terumo, Gore and Edwards），CAS的（Abbott, Medtronic, Boston Scientific, and Cardinal ）。
截止2018年底，公司拥有47项全球专利，34项是美国的，13项是非美国的，有40项全球pending patents，其中20项属于美国，20项非美国，专利的截止日期从2024年11月-2034年11月。通常美国的专利从最初发布到截止为20年左右，以下为主要已拥有的专利（S-1A文件）。
五、公司管理层及大股东持股情况
CEO为Ms. Erica J. Rogers.，2012年为公司的CEO及董事会主席，她之前是非赢利医药公司Medicines360的COO，主要负责女性药物和器械研发推广，曾是Allux Medical的创始人和Visiogen的联合创始人，后者在2009年被雅培收购。也曾经在Target Therapeutics做过神经血管产品的市场，并在Boston Scientific.做过外周血管市场培训。
下图为大股东持股，上市后承销商行使了所有option后的持股比例。最大的股东是华平资本，占有42.1%，这个比重很高，未来减持可能性相对较大。其他几个也是业内较有名的。CEO占IPO后3.1%，CFO Lucas W. Buchanan比例为1.4%，Elizabeth H. Weatherman. 是华平资本医疗投资部门的boss，也是Silk的董事，她的比例为1%。
综上所述，Silk的TCAR颈动脉狭窄手术方案可以很好的弥补CEA和CAS两种手术方式的缺点，有可能成为未来治疗颈动脉狭窄标准手术方案。颈动脉狭窄手术的美国市场巨大，美国销售轨迹良好，欧洲已获批准，中国及日本的审批已申报，且市场远远大于美国。公司的ENROUTE神经保护系统和支架是目前市场上第一个，也是唯一一个被FDA批准，且被美国商保覆盖的用于治疗颈动脉狭窄的手术器械，技术壁垒明显，是大型医疗器械公司理想的收购标的。初略计算，公司的市值应该在$1.67B，对应股价为$53.58，目前股价$35.45，仍有50%以上的折价，具有一定的安全边际。公司目前现金充沛，未来按照目前销售轨迹，近期不存在二级市场股权稀释的可能。
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Disclosure:I/we are long SILK.
Disclaimer:以上的文章及观点并非个人的投资建议，如果想要进行交易，读者需要自己进行勤奋的调研或者咨询专业投资者。我会尽我所能去展示真实的调研，但不能保证信息的精确性。投资这类公司可能会导致本金部分或者全部损失。换而言之，读者需要有自己的交易计划，有自己的研究，并为自己的交易负责。如果没有能力或者意愿去做这些，建议您最好买入指数型ETF基金，或者请您信任的专业人士来处理您的投资账号。