昨天$阿斯利康(AZN)$ 宣布FDA授予达格列净用于治疗慢性肾病（CKD）的优先审评资格，之前关注过这个很大且治疗方案不多、却略受忽视的适应症，看了眼达格列净的三期数据还是很扎实的。
CKD实际上非常高发、大概会有1/10人口，但绝大多数都未诊断，导致到终末期ESRD需要做的肾透析才更为我们所知。这个病的发病原因和机制多样且复杂，比较确定的是，跟糖尿病、高血压和肾部炎症有关，甚至是互为因果，因而治疗路径选择十分tricky。常见症状是肾小球滤过率eGFR降低，至病程严重时会出现肾衰或导致心脏病、卒中等风险，已经是全球第5大死亡原因。
达格列净的三期DAPA-CKD试验，是基于此前该药用于降糖和心衰等适应症过程中展现出对肾功能恢复的潜力，入组伴发或不伴发T2D的CKD患者（eGFR在25-75）一共4000多例，在标准ACEi和ARB治疗的基础上，对比达格列净组10mg qd与安慰剂，主要临床终点是eGFR降低50%、终末期肾病、心血管死亡事件、肾性死亡事件的发生率。
去年公布的数据表明，主要临床终点达到，并且所包括的各个指标的HR都还不错，对病情相对轻的亚组（如不伴发T2D、eGFR在45以上、舒张压130以下）都效果更好。安全性如预料之中没有问题，毕竟也是用了多年的药物。对于这么个又大又没什么办法的适应症，有这样挑不出什么大毛病的数据支撑，FDA给予支持也是顺理成章。
CKD适应症看着诱人实则做起来很难，临床又大又长（达格列净这个三期是4000人做了三年），而且更重要的是机制复杂、代偿路径太多，做到后期不确定性很大。因此目前国际上做到二三期以后的品种很少，除了几个非常奇葩的公司和国家以外，比较主流的除了达格列净和恩格列净这俩SGLT-2老药，新药包括AZ的URAT1抑制剂Verinurad（做痛风不行的那个）和脂质氧化酶激活蛋白抑制剂AZD-5718（主要做冠心病），拜耳的鸟苷酸环化酶激动剂Runcaciguat，Tricida的Veverimer（去年刚拿了个CRL），另有两家中国公司山东亨利的KBP-5074和$翰森制药(03692)$ 的长效EPO，预计在相当长时间内这个巨大市场并不会迅速出现很多更好的解决方案，现有这些玩家只要能做出靠谱的临床结果就会有天然的护城河。
