近期在系统看一批NASH的项目，遂起意下决心把之前一直很想却又很懒得去读的一堆文献和资料啃了一遍，总算是有信心对这个既火爆又陌生的疾病领域做一些整理。毋庸置疑，这样复杂的话题以我个人能力肯定是疏漏多多见地浅薄，所以尽可能列出我引用的数据来源，作为大家进一步研究探讨的起点。由于内容较多篇幅庞大，故分为3-4篇，此为第一部分。
1. 疾病概况
1.1. 流行病学
非酒精性脂肪性肝病(Non-alcohol Fatty Liver Disease，NAFLD)是指除酒精和其他明确的损肝因素外所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝损伤，其组织病理学包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪肝炎（Non-alcohol Steatohepatitis，NASH）、肝硬化、甚至原发性肝癌等过程。
随着肥胖及其相关代谢综合征的流行，NAFLD已经成为欧美等发达国家和我国富裕地区第一大慢性肝病。全球各主要国家的NAFLD发病率基本在20-30%之间，NAFLD患者中有10-20%会进展至NASH，NASH患者中有高达25%可能在十年内引发肝硬化。当前我国NAFLD发病率约为29.2%，超过了全球患病率，且我国发病率的增长速度也显著高于全球平均水平（近十年我国发病率增长率超过10%、美国近二十年发病率增长率在5.5%）。
[数据来源：中国肝病学会2019年会牛俊奇教授报告]
NAFLD除了可直接导致失代偿期肝硬化、肝癌以外，还可影响其他慢性肝病的进展，并参与二型糖尿病和动脉粥样硬化的发病，对人类健康的危害仍将不断增加且尚无有效的应对手段。
1.2. 致病机理
NAFLD致病机理是个庞大而复杂的话题，几乎唯一知道的事就是人类目前对这个疾病知道的还很少，无论是分子层面还是病理层面，这个疾病发展路径上的各个环节都还扑朔迷离。
最早也是目前接受最广泛的致病机理是所谓“二次打击”假说，第一次“打击”是肝脏中脂类的过度沉积和其所带来的胰岛素抵抗，第二次“打击”是在第一次基础之上多种细胞因子或炎症因子介导的脂肪酸过氧化所导致的炎症和氧化应激反应，最终导致NASH。
然而，这个简单粗暴的假说虽然对于部分观察到的病理现象提出了有一定说服力的解释，但与临床统计学结果仍有不少相互矛盾之处。例如“二次打击”假说对肥胖与NASH之间的相关性就没有很好的解释，一般来说脂类在肝脏堆积和胰岛素抵抗与肥胖呈正相关关系，而多个研究结果表明，NASH的发生与进展似乎与肥胖程度、脂类堆积、炎症因子水平并无直接的相关关系；在不治疗的情况下NASH患者肝纤维化进展/稳定/消退的比例约各占1/3，似乎NASH可能并不是肝纤维化的主要诱因；甚至NASH是否必须以NAFLD为前提也并不能确定……以上种种现象都展示了我们对NASH病理学解释的肤浅。
在雾里看花般的迷茫之中，有几点认知已经基本成为共识，即NASH的发展是多种分子通路共同作用、疾病的病因和临床特征具有高度差异性、疾病的主导因素尚未能确认。
1.3. 疾病发展
按病理改变程度分类及病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪肝炎、非酒精性脂肪肝炎相关性肝硬化。
1.3.1. 单纯性脂肪肝
依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0～4）：F0代表<5%肝细胞脂肪变性，F1代表5%～30%肝细胞脂肪变性，F2代表30%～50%肝细胞脂肪变性，F3代表50%～75%肝细胞脂肪变性，F4代表75%以上肝细胞脂肪变性。
1.3.2. 非酒精性脂肪性肝炎
NASH是在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症，按照脂肪变性、肝小叶炎症和肝细胞气球样变三个维度的评分总和来确定NAS评分（NAFLD Activity Score），总分为0-8。
脂肪变性分级是按照包括大脂滴和小脂滴在内的大泡脂肪变性在肝细胞中的比例评为0-3分，0分代表<5%，1分代表5-33%，2分代表34-66%，3分代表>66%。
肝小叶炎症是按照在20x放大倍数视野下的炎症病灶计数，0分代表无病灶，1分代表<2个病灶，2分代表2-4个病灶，3分代表>4个病灶。
肝细胞气球样变是定性评分，0分代表无变性，1分代表少数变性，2分代表多数变性。
1.3.3. 非酒精性脂肪性肝炎相关肝纤维化
在NASH基础上，肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。
肝纤维化程度分为0-4期，0期代表无纤维化，1a期代表轻度小叶中央的肝细胞周围纤维化（需要Masson染色辨认），1b期代表明显小叶中央的肝细胞周围纤维化（HE染色可辨认），1c期代表汇管区细胞周围纤维化，2期代表小叶中央和汇管区细胞周围纤维化，3期代表桥接纤维化，4期肝硬化。
[数据来源：NASH CRN分级]
1.4. 诊断标准
1.4.1. 肝脏穿刺
通过肝脏穿刺取得病理结果仍然是目前NASH临床诊断的金标准，但不可回避的是肝穿成本既高、又有一定风险，而且受到样本量和取样位置限制使得样本异质性很大，并不适合作为一个长期疾病监控的手段，需要以无创的诊断方法进行替代。
1.4.2. 影像
在众多无创诊断方法中，影像诊断被FDA寄予厚望作为肝穿的替代方案，特别是核磁共振成像-质子密度脂肪分数（Magnetic Resonance Imaging-Proton Density Fat Fraction，MRI-PDFF），被大量研究证明与肝纤维化程度和NAS分数有较好的相关性，即能对NASH做出较为准确的诊断。
在一项涉及64项研究、15,515例受试者的meta分析中，详细对比了多种无创检测方法对不同程度肝纤维化的预测能力。检测方法包括核磁共振弹性成像（Magnetic Resonance Elastography，MRE），横波弹性成像（Shear Wave Elastography，SWE），瞬时弹性成像（Transient Elastography，TE）、其中有FibroScan M Probe和FibroScan XL Probe两种，天冬氨酸转氨酶血小板比值（Aspartate Aminotransferase to Platelets Ratio Index，APRI），纤维化-4指数（Fibrosis-4 Index，FIB-4），BARD评分和NFS评分；纤维化程度由肝穿病理结果给出，按照NAS评分标准分成F0-4，定义F2-4为显著纤维化（Significant Fibrosis，SF），F3-4为高度纤维化（Advanced Fibrosis，AF），F4为肝硬化（Cirrhosis）。采用AUROC（Area Under Receiver Operating Characteristic）来衡量每种诊断方法的准确性，该图横轴为特异性（Specificity）、纵轴为敏感性（Sensitivity），AUROC越接近1则说明该诊断方法越同时兼备特异性和敏感性，即假阳性率和假阴性率都越低。
从下面三张图可以得出如下结论：MRE和SWE两种诊断方法较其他方法的准确率有显著优势（对AF预测的AUROC分别是0.96和0.95），其特异性基本在90-95%之间、敏感性基本在85-90%之间；其他检测手段中，FibroScan M Probe对AF预测有一定准确率（AUROC为0.88）；剩下几个血液生物标记物指标的准确率相对偏低（AUROC基本在0.75以下）。
[数据来源：ao G, Zhu S, ao X, et al. Hepatology. 2017; 66:1486–501]
在另一项涉及3个Phase IIa临床试验、370例受试者的研究中，MRI-PDFF结果与脂肪变性程度、纤维化程度和NAS评分都有高度相关性（p<0.001），但与气球样变和炎症的相关性不高；但对于NAS≥4和纤维化程度≥3的患者亚组，MRI-PDFF的预测能力并不好（AUROC分别为0.72和0.66），体现出在诊断严重的NASH和纤维化时，其他检测手段包括肝穿、超声和血液生物标记物等仍是必要的。
[数据来源：Wildman-Tobriner B, et al. Gastroenterology. 2018; 155(5): 1428-35]
1.4.3. 血液生物标记物
除了影像手段以外，血液生物标记物也是诊断NASH的重要无创方法，因此在部分药物的早期临床设计中被作为主要和次要临床终点。
一系列研究证明，以ALT、AST、甘油三酯、白蛋白等血清中与肝功能相关的生物标记物为主所得到的评分或指数对纤维化程度有一定的预测能力，同时还有一些与炎症、凋亡、氧化等相关的生物标记物如脂联素、瘦蛋白、白介素6、硫氧还蛋白、细胞角蛋白18等也对NASH有一定预测能力。
[数据来源：Arora A, Sharma P. J Clin Exp Hepatol. 2012; 2(2): 145-155]
1.5. 现有治疗思路和推荐方案
改善饮食习惯和生活方式以及减少体重仍是NAFLD患者的首选治疗方式，按照欧洲和美国等主流市场的临床指南（EASL/AASLD等），通常在纤维化在2期以上的NASH患者才推荐使用药物治疗。
[数据来源：Yoshio Sumida, Masashi Yoneda. J Gastroenterol. 2018 Mar;53(3):362-376.]
目前全球各法规市场针对NAFLD都尚未批准有效治疗药物，根据循证医学通常推荐使用维生素E和吡格列酮（Pioglitazone）治疗经过肝穿确诊的NASH患者，其他代谢类药物如降糖、降脂、保肝等药物也在临床上有一定使用。
1.5.1. 抗氧化/保肝药物
维生素E由于其清除自由基的作用，是目前NASH治疗的主要药物方案。在多个临床研究中，维生素E能有效降低血清中的转氨酶，特别是在PIVENS试验中（下图），每天800mg比安慰剂对NAS和纤维化都有显著改善。然而临床对于维生素E长期高剂量使用带来的毒性仍有一定顾虑，包括提升全因素死亡率、前列腺癌和中风发病率等，因此通常推荐在长期使用治疗NASH时，剂量降到每天300-400mg。
[数据来源：Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, et al; N Engl J Med. 2010; 362:1675–85.]
谷胱甘肽（Glutathione，GSH）是一种含γ-酰胺键和巯基的三肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，在人体细胞中广泛存在，被证明具有抗氧化作用，并长期通过静脉注射治疗慢性肝病。一个早期试验证明，连续4个月每天口服300mg谷胱甘肽，能有效降低NAFLD患者的谷丙转氨酶（Alanine Transaminase，ALT）水平，但仍有待更大规模的临床研究进行验证。
[数据来源：Honda Y, Kessoku T, Sumida Y, et al; BMC Gastroenterol. 2017;17:96]
熊去氧胆酸（Ursodeoxycholic Acid，UDCA）的作用机制虽然尚不明朗，但被证明能通过阻断小肠吸收有害的疏水胆酸盐来保护肝细胞、竞争性阻断有害的胆酸与细胞膜的结合、拥有免疫调节和抗凋亡作用，已被批准用于治疗原发性胆汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）、安全性良好，并也被off-label用于NASH和原发性硬化性胆管炎（Primary Sclerosing Cholangitis，PSC）的治疗。在一项囊括12个临床试验的回顾性研究中，UDCA与维生素E、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸、硫普罗宁等药物联用能显著性改善肝功能（ALT等水平下降），且能一定程度上改善脂肪变性和炎症；UDCA单药也有一些证据表明对缓解NASH有作用，但不如联用。但受限于数据质量和临床设计差异性较大等因素，尚无足够依据支持和否定UDCA对NASH治疗的临床价值，因此UDCA尚未被主流指南纳入，需要通过更大规模的双盲对照临床试验进行验证。
[数据来源：ang et al. BMC Gastroenterology. 2013; 13:140]
1.5.2. 过氧化物酶体增殖物激活受体（Peroxisome Proliferator-activated Receptor，PPAR）激动剂
吡格列酮是一种噻唑烷二酮结构的胰岛素增敏剂，对于二型糖尿病有改善胰岛素抵抗、增进糖类和脂类代谢的作用。已有两个随机双盲安慰剂对照试验分别证明，糖尿病和非糖尿病的NASH患者在给药吡格列酮6-12个月后，NAS评分显著降低，纤维化程度也有一定程度改善（但不都具有统计学差异），肝功能也有明显恢复（转氨酶水平下降）；主要的不良反应包括前列腺癌和胰腺癌风险升高、体重增加、体液潴留、女性骨折、心血管事件风险增加等。因此吡格列酮也被临床指南推荐为NASH主要的治疗药物，并且有多个以PPAR为靶点的药物正在开发。
[数据来源：Belfort R, Harrison SA, Brown K, et al. N Engl J Med. 2006; 355:2297–307]
[数据来源：Aithal GP, Thomas JA, Kaye PV, et al. Gastroenterology. 2008; 135:1176–84]
1.5.3. 降糖药
二型糖尿病与NASH及肝损伤关系密切，而各种不同机制的降糖药物品类繁多，较为理想适合治疗NASH的是具有降低体重和心血管事件风险、保护肝功能、低成本等特征的药物。
二甲双胍是糖尿病领域的神药，由于其低成本、降低心血管事件风险和良好安全性等特征，被多个指南列为NASH推荐药物，但目前尚无数据支持它对肝功能或NASH病理学有改善作用。
胰高血糖素样肽（Glucagon-like Peptide 1，GLP-1）药物对NASH有一定作用，传统的利拉鲁肽在早期临床中证明有显著的NASH缓解作用[数据来源：Armstrong MJ, Gaunt P, Aithal GP, et al. Lancet. 2016; 387:679–90]，而后续的度拉鲁肽和索马鲁肽将有希望成为治疗糖尿病患者NASH的首选方案，特别是索马鲁肽，凭借比其他GLP-1药物更好的心血管风险控制能力、降糖和降体重、潜在的口服制剂优势，可能更有优势，现在正在二期临床阶段，因而尚无确凿数据支持它对NASH的疗效、尚未被指南纳入推荐。
钠葡萄糖协同转运蛋白（Sodium-glucose Co-transporter，SGLT-2）药物，如卡格列净、鲁格列净也在一些早期临床中证明对ALT等肝功能指标有改善作用[数据来源：Seko Y, Sumida Y, Tanaka S, et al. Hepatol Res. 2017; 47:1072–8]，可能预示着对NASH有潜在的治疗效果，但目前尚无明确证据证明SGLT-2药物对NASH肝脏病理学的作用。
1.5.4. 降脂药
依折麦布作为上市已久的阻断胆固醇吸收的药物，也在尝试开发NASH适应症，一项涉及6个临床研究的meta分析表明，依折麦布能有效降低肝脏转氨酶水平、改善脂肪变性和肝细胞气球样变，但对肝细胞炎症和纤维化并无显著作用[数据来源：Nakade Y, Murotani K, Inoue T, et al. Hepatol Res. 2017; 47: 1417-28]，后续还需要更多临床数据支持。
他汀类药物凭借对肝脏炎症和纤维化的改善作用以及降低肝癌风险[数据来源：Singh S, Singh PP, Singh AG, et al. Gastroenterology. 2013; 144:323–32]，被指南推荐用于治疗高血脂症伴发的NASH，但仍需双盲对照试验的支持。
1.5.5. 法尼醇X受体（Farnesoid X Receptor，FXR）药物
奥贝胆酸（Obeticholic Acid，OCA）是一种FXR配体，由鹅去氧胆酸合成得到的胆酸变体，已经被批准上市用于PBC的治疗，也在off-label用于NASH、但未被指南推荐。具体针对NASH适应症的开发后文详述。
1.5.6. 抗炎和抗凋亡药物
己酮可可碱（Pentoxifylline，PTX）是一种甲基黄嘌呤衍生物，通过阻断一系列促炎因子（如TNF-α等）起到抗炎作用，同时具有抗凋亡和保肝功能。一项随机双盲对照试验证明，PTX治疗1年后NASH患者的NAS评分得到改善，特别是脂肪变性和炎症评分改善显著，而气球样变和纤维化改善未体现出统计学差异；另一项涉及5个临床研究的meta分析显示，PTX对于NAS评分有显著改善。
[数据来源：Zein CO, Yerian LM, Gogate P, et al. Hepatology. 2011; 54:1610–9]
[数据来源：Du J, Ma YY, Yu CH, et al. World J Gastroenterol. 2014; 20:569–77]