这篇文章我很早就想写了，但始终没有下手。同时，我也好奇，为什么这么多年，没有人讲这个问题。
后来我就明白了，他们不写，是因为他们不想损失利益。
在A股有两大赛道：白酒和医药，简称喝酒吃药，这两个行业常年估值较高，且成长速度较快，绝大多数长期投资人都赚的盘满钵满。
这个时候，我说医药投资后面可能是个大陷阱，绝对是没多少人能听进去的。
我的理由很简答：
第一、我国的医疗体制决定了，医疗费用支出的大头是医保。随着人口老龄化的深化，医保的压力越来越大。
第二、我国目前居民医疗费用支出中，在国际上居民个人占比已经较高，未来这块比例要降低。
第三、商业健康险在中国特殊国情下的普及始终不理想，未来大概率也是小众群体能配置的。
那么就很简单了，不管医药有多大的需求，但是能够用来付费的体量就这么大，而且因为医保的现实压力就摆在这里，医药集采也好，医保支付方式改革也好，都会极力压缩医药行业的规模和利润。
需求暴涨和规模大增，是两码事，医保会要求医药企业薄利多销，如果不愿意，那就国企担起责任，因为在这里，民生永远是第一位的，不要觉得不合理，世界上除了美国，都是这么干的。
我们首先看卫生支出在GDP中的占比，英国、德国、欧盟和日本的比例基本上都是10%左右（正负0.5%偏差，德国偏高1%），这些都是高度发达的老龄化资本主义国家。人口年轻化的新加坡该指标才4%左右。
很多人喜欢对标美国，其实没有意义，2022年美国的医疗支出占GDP比例为18%，其中商业保险支出占比约32%，政府预算占比约39%，由于美国政府医保仅覆盖特定人群，医保体系总体以商业医疗保险为主。
我国2022年卫生费用占GDP比例为7%，未来按照10%计算，还是有很大的提升空间。我国的卫生支出中，个人支出比例为27%。按照国际10%左右占比标准来看，个人支出占比应控制在15%-20%以下，才能避免因病致贫、因病返贫。从发展空间看，有效利用个人卫生支出部分，未来留给商业健康保险的发展空间将会从今天的3%发展到20%，有望超过1.2万亿元市场规模。
理想是丰满的，现实的残酷的。从体质上说，政府坚持自己办医，我国未来的核心医疗资源还是在公立医院，从支出上说，医保仍然要承担基本的兜底角色，从文化和经济发展水平上说，商业保险几乎看不到大范围普及的可能。
支撑美国创新药发展的相对自主定价体系和强有力的商业保险支付能力在中国复制，既不符合国情，也不现实。美国作为全球最创新的国家，仍然有12%的居民没有任何医疗保险，美国的问题是医保保障水平、贫富悬殊大，高昂的医疗和药品费用，和商业保险高支出管理费用和运营挑战。
而对于社保来说，一方面要提供极大规律的基本保障，通过集采完成，一方面要为创新药的发展留出空间，把哪些创新药纳入医保？如何定价？如何提高患者可及性？对于创新药的处理注定是一个走钢丝，不断平衡的过程。
在世界医药企业中，前20大市值公司，要不是美国的企业，要不是利润主要来自于美国市场的企业，再牛逼的价值，没有钱去支付，那就没有投资价值。即便是在美国，价格昂贵的创新药也为政府带来巨大压力，要求改革成为重大政治议题。
人口老龄化、人均寿命变长、疾病谱的变化、医疗技术的进步等，都会带来医疗需求的提高，而医疗需求本身是无限的市场，医保压力会持续增加。
而创新药发展的特殊性，企业研发投入越来越大，成功率却大幅度降低，从投资意义上说，这个行业的含金量在降低。
创新药如此，仿制药我就不说了。
回到我国的现实处境，我们和美国大环境完全不同，对标美国没有意义，我们对仿制药采取极限集采模式是一种必然，是长期会做的事情，对创新药的支持也是有限的，没办法提供像美国同类企业一样的收益率。
我们看日本是怎么做的：日本医保调控全国药品、器械、试剂价格的主要方式，一是控制新品种进入日本的医保报销价格，二是每两年（2021 年后改为每年）对存量产品医保报销价格进行改定和重算。
对仿制药定价则更加简单直接，日本根据首仿药和一般仿制药的差异实行递减定价法。从2021 年开始，新进入医保的仿制药价格上限是原研药的 50% ( 超过 10 个品种的口服制剂是 40% ) ，生物类似药上限是原研药价格的 70% (超过 10 个品种的口服制剂是60% ) 。此外，如果该通用名已经有仿制药上市，新入的仿制药应与已有仿制药中最低价格持平。
对于存量药品价格，日本医保有制度化的调查机制，不断采集医院终端的采购价格，并每两年（2021 年后改为每年）对部分或全部药品的报销价格进行再审查。
说到底，在以医保为主要支付方的医疗市场中，医保天然具有话语权，在自己捉襟见肘的情况下，乙方怎么可能有好日子过？
但是日本医药企业的处境要比中国好得多，在美国保护下，日本医药企业的海外收入是持续增长，严格意义上，美国市场才是日本药企的主要盈利市场。
医疗器械同理。这个叫做医保控费，或者说医保支付方式改革。
最近有朋友跟我聊起现在的医保政策，说去看病，很多进口药都在医院买不到，得自费到药房买，或者说，本来打算住院一周，谁知道做完手术第三天，医院就通知出院了，开始赶人。
这个改革其实是源自于国家医保局在2021年11月发布的文件《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖，预计2025年全部改革完毕。今年DRG改革在上海已经开始批量试点，很有可能明年就要全部铺开，毕竟，工作要有点提前量才行。
DRG支付方式是指按疾病诊断相关分组付费，在国外是用的比较多的一种方式。以疾病诊断为基础，按照严重程度、治疗方法复杂程度、治疗成本不同划分为不同的组，以划分的组为单位分别定价，制定对应组的医保支付标准打包支付。一般来说疾病越严重、治疗方式越复杂的DRG分组，医保支付标准就越高。
以前是不给限额，账单出来就结算买单。改革后，是按具体的疾病诊断分组、病种分值分组对应的支付标准，打款付到医院，医院治疗账单花了多少，医保局不再管，超了的医院自行承担，盈余的就是医院的额外收入。
这些指标一定会分解到具体的业务科室，医生个人头上，医疗过程就从粗放式转变为精细化了，医疗费用总的开支规模进一步压缩。
综上所述，我认为尽管老龄化会显著增加医疗器械的需求，但是受制于单一的支付方及日渐紧张的支付压力，需求向规模的转化，规模向利润的转化，均存在较大不确定性，重仓医药股在过去是香饽饽，在今天和明天有可能成为一个价值陷阱，不得不防。@今日话题 @雪球达人秀 $恒瑞医药(SH600276)$ $爱尔眼科(SZ300015)$ $通策医疗(SH600763)$ #