IVD工具人 2023-08-21 08:08 发表于上海
以下文章来源于精准医学与分子诊断 ，作者医学组
精准医学与分子诊断.
检验医学与体外诊断行业交流学习，分子检验、分子病理、体外诊断等检验病理医学前沿进展共享。
精准医学与分子诊断检验医学与体外诊断行业交流学习，分子检验、分子病理、体外诊断等检验病理医学前沿进展共享。38篇原创内容
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千呼万唤，诺辉的常卫清粪便多靶点FIT-DNA联合检测技术临床试验Clear-C（NCT04287335）的数据终于公开发表。该研究由浙江大学附属第二医院副院长、求是特聘医师、博士生导师丁克峰教授领衔，论文于2023年3月20日投稿，7月21日修回，7月24日接收。
研究共招募5241例志愿者入组，经过后续评估，排除996例志愿者后，共4245例志愿者纳入评估。其中肠镜和病理检测后，确认其中包含186例CRC，375例进展性腺瘤（advanced adenoma），3684例为良性息肉（nonadvanced adenoma）或肠镜检测阴性。
该4245例高风险人群中，85.6%的受试者具有一定的临床症状或表现。从数据看，高风险人群中，女性患者比例明显高于男性，但结直肠癌患者和癌前病变患者中，男性发生率均明显高于女性。
整体结果显示，共186例（4.4%）检出肠癌，包含32例I期，53例II期，55例III期和18例IV期结直肠癌患者，I期和II期CRC患者仅占45.7%。在186例CRC患者中，左半结肠癌患者占82.8%（154例），右半结直癌仅占17.2%（32例）。375例（8.8%）检出进展性腺瘤的患者中，也显示出左半结肠患者比例更高。
结直肠癌和进展性腺瘤患者合计561例（13.2%）；这一数据表明，高达86.8%的高风险人群属于非癌人群（既非结直肠癌也非进展性腺瘤）。
对于结直肠癌，多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测灵敏度为91.9%，对I期和II期CRC的检测灵敏度分别为93.8%和98.1%（Fig2A）。FIT单独检测的灵敏度为62.4% (116/181)，对I期和II期CRC的检测灵敏度分别为68.8% 和77.3%。
对于进展性腺瘤，多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测灵敏度为63.5% (238/375)，FIT单独检测的灵敏度为30.9% (116/375)，在2cm以下的癌或癌前病变中，多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测比FIT具有更优秀的检测灵敏度；多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测发现结直肠癌或进展性腺瘤的灵敏度为72.9%。
FOBT用于CRC和进展性腺瘤的筛查效果较差，其检测阳性率在CRC、进展性腺瘤、良性息肉和无异常人群的检测阳性率分别为4.8%，5.6%，5.5%，3.9%和3.7%，其在全部高风险人群中的阳性率为4.3%。
对于1568例肠镜检测未见异常的人群，多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测的特异性为90.3%；对于3684例肠镜检测未见异常或仅为良性息肉的人群，多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测的特异性为87.1%。
FIT检测对1568例肠镜检测未见异常的人群的检测特异性为97.2%；FIT单独检测对3684例肠镜检测未见异常或仅为良性息肉的人群的特异性为94.9%。FIT检测的特异性明显优于多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测。
多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测的ROC曲线下面积为0.916，FIT检测的AUC为0.827.
从卫生经济学角度评估，每检出一例结直肠癌患者，肠镜需要检查23位高风险受试者，多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测需要检查25位高风险受试者，而FIT需要检查高达37位高风险受试者。对于I或II或III期的结直肠癌患者，每检出一例结直肠癌患者，肠镜需要检查39位高风险受试者，多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测需要检查41位高风险受试者，而FIT需要检查高达58位高风险受试者。
从卫生经济学角度评估，每检出一例进展性腺瘤患者，肠镜需要检查11位高风险受试者，多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测需要检查18位高风险受试者，而FIT需要检查高达37位高风险受试者。
对不同年龄受试者的分析显示，多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测均具有更高的检测灵敏度，但具有更低的检测特异性。
表格4列出了两种检测方法对不同类型病变检测的具体结果。表格5展示了两种方法对不同类型病变的阳性和阴性预测值。
整体看，多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测对结直肠癌、进展性腺瘤、结直肠癌或进展性腺瘤的阳性预测值分别为19.3%、26.9%和46.2%，也就是其检测为阳性的患者中，仅有19.3%的患者为结直肠癌、26.9%的患者为进展性腺瘤、46.2%的患者为癌或进展性腺瘤。由于进展性腺瘤仅为癌前病变，其发展为结直肠癌还需要一段时间，这一阳性预测值表现并不优秀。
FIT检测对结直肠癌、进展性腺瘤、结直肠癌或进展性腺瘤的阳性预测值分别为27.6%、27.6%和55.1%，其对结直肠癌的阳性预测能力明显高于多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测，对进展性腺瘤的阳性预测能力也更高。
在阴性预测值（阴性结果者中非病人的比例，即阴性预测无病的概率）的表现上，多靶点粪便免疫化学和DNA联合检测对结直肠癌、进展性腺瘤、结直肠癌或进展性腺瘤的阴性预测值分别为99.6%、95.9%和95.5%，而FIT单独检测的阴性预测值分别为98.2%、93.2%和91.4%。虽然联合检测的阴性预测值更高，但与FIT单独检测，似乎没有质的优势。
总结来说，联合检测具有更高的灵敏度，尤其在进展性腺瘤的检测中，联合检测是FIT单独检测灵敏度的2倍（62.4% vs. 30.9%）。联合检测也具有更高的阴性预测值，即检测出阴性结果的患者不具有癌或癌前病变的可能性更大。但也同样值得注意的是，这些结果建立在联合检测具有更低的检测特异性和更低的阳性预测值的基础上。如果二者进行深入比较，似乎应该保持相同的灵敏度或相同的特异性前提下看另外指标的优越性。但整体来说，联合检测的效果更佳，其约登指数更高。
编后评：
近年来，粪便多靶点检测和粪便DNA检测在结直肠癌的筛查中受到越来越多的关注，其检测灵敏度大多均更高。但是，值得思考的是，这些多靶点检测方法的检测特异性大多不足。整体来看，多数检测数据与单独仅进行FIT检测的优势并不明显。尽管部分检测宣称能够发现癌前病变，但这些癌前病变发展为结直肠癌的比例至今尚不是非常明确，所以其临床意义有多大，还需要进一步研究。
更加值得注意的是，多靶点检测项目费用一般都比较高，价格昂贵，比如直接在京东搜索粪便DNA检测，一些粪便多靶点或者DNA检测项目的价格在1288-2576元之间。相比之下，FIT检测价格只需要百元左右，甚至可以低至几十元或十几元。经济角度方面，FIT无疑具有极大的优势。
另一方面，多靶点检测或粪便DNA检测，过程繁琐，操作复杂，需要专门的实验室和专业的技术人员，对场地、设备和人员要求均较高，对样本的处理要求也较高，导致其质控比较麻烦，检测结果的准确性保障比较困难。而FIT检测比较方便，检测时间也比较短，操作简单，因此其指控和标准化更加容易，检测准确性也更加容易保障。
综上所述，对于高危人群，是选择价格上千元的多靶点或者粪便DNA检测，还是选择百十元的FIT检测，或许从卫生经济学的角度更加值得思考。并且，论文中也指出，尽管本研究中FIT-sDNA测试的灵敏度优于FIT，但一些模型研究表明，与每年一次的FIT相比，每3年进行一次FIT-sDNA检测的筛查可能无法提供更有利的利弊平衡。
因此，值得我们思考的是，真正适合中国国情的肠癌筛查方法，或许是抓紧时间将FIT检测纳入收费条码和医保，每隔一定时间（如一年）进行FIT检测？
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