公立医院改革是医改的重中之重，其中，县级公立医院则是连接城市和乡村医疗机构的重要环节。2012年县级公立医院综合改革试点启动以来，共有两批1011个县（市）进行试点，在此基础上，2015年将全面深化县级公立医院改革。



今天，国务院办公厅下发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见(国办发〔2015〕33号)》(以下简称33号文），对县级公立医院做出了总体要求和确定改革目标。其中，对于医药行业具有影响的内容如下：



1.降低药品耗材的费用将用于提升医疗服务价格



33号文最值得关注的一点不在药品政策而在于医疗服务价格的调整。文件规定：



在保证医保基金可承受、总体上群众负担不增加的前提下，将通过推进药品和耗材招标采购、流通、使用等方面改革降低的费用，主要用于调整医疗服务价格，不得直接返还医院。



这句话包含了几层意思：1）医疗服务价格会调整，会提升；2）通过药品、耗材招标、流通、使用等方面改革降低费用来提升医疗服务价格，再一次提醒诸位药价是必降无疑的；3）开支增长是有条件的：保证医保基金可承受、群众负担不增加。



但这还不是本文的最大亮点，亮点在于降低药品耗材价格，以什么方式降低？降低后的费用用于调整医疗服务价格，那么是否意味着存在二次议价的可能性？因为我们知道，如果单纯的招标降价，降价部分随着价格降低「蒸发」，不会带入后续采购，除非存在招标后的第二次定价，才有可能产生第一次定价（招标）和第二次定价（二次议价）之间的差额。



当然，这仅仅是点苍鹤的猜测，但有一点是肯定的，33号文强化医保资金的收支预算管理，将逐步在县级公立医院实施医保总额预付制，先核定医保的总盘子，再在这个盘子里划分药品和医疗服务价格的支出，医疗服务价格上升和药品价格下降同步进行。



其次，降低部分不直接返还医院，那么最后究竟以什么方式补偿医院呢？



安徽的带量采购，以省级中标价=医保支付参考价≥实际采购价的方式，将实际采购价与省级中标价之间的差额通过医保支付方式返还给医院；绍兴的做法与此类似，区别在于差额部分通过财政拨付的方式返还给医院；



三明第一批14个品种的医保支付方式，则是按照同通用名同剂型同规格的药品中选择价格最低的那个仿制药作为医保支付价，超出支付价部分的基本医保统筹资金不予支付，其实，差额部分在支付价的设定时被医保基金中心直接「截留」了。



33号文对于差额部分不直接返还医院的规定，有意无意透露了国家不会采取安徽的做法，而是很有可能采取三明的方式在县级公立医院改革中推行。如果是这样的话，又有新的联想：医保三保合一归属权估计快尘埃落定了！



2.调整医疗服务价格间接增加药品价格管理的压力




33号文明确将医疗服务价格调整权限下放到县（市），这一政策甚至比起安徽医改方案中将此下放到市一级管理更加大胆、步子迈得更大。调整原则按照「总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位」，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。价格调整政策与医保支付政策相互衔接。



医疗服务收入是医院除了药品耗材外的另一重要收入来源，长期以来的低位运行不仅没有体现医务工作者的劳动价值，反而逼着医院只能通过卖药来维持日常运营。提升医疗服务价格总体来说是件好事，但从药企角度来看，在医院收入总盘子不变的前提下，服务收入上去了，药品耗材收入肯定会下来。而医疗服务价格权限下放到县（市），再加上其价格调整将与医保支付政策相互衔接，在点苍鹤看来，价格管理其实变得更为复杂。此长彼消，会间接带来对药品耗材价格、使用、医保支付等相关政策的不稳定因素。药企必须关注。



3.利好国产创新药和医用耗材，

辅助性、高回扣的药品、抗菌药物和高值医用耗材利空




在药品供应及使用政策上，33文要求全面落实7号文的各项精神，并在此基础上鼓励在质优价廉的前提下购买国产创新药和医用耗材，这对于国产药品来说无疑是个利好。但请注意，这是国产创新药，不是专利药品仍然没有竞争优势。



对于辅助性、高回扣的药品和高值医用耗材来说要注意了，33号文要求将重点围绕以上产品，加强对医务人员处方行为的监控，推行电子处方，按照规范建立系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，促进合理用药。各省对于县级公立医院普遍要求基药使用占比在40%-50%，再加上低价药部分，这个比例将在50%以上，这意味着非基药的县级医院市场进一步被压缩，而其中的辅助性、高回扣（高空间？）品种更是危险了。



不仅如此，33文继续重申了医院使用各类药物特别是抗生素的监管，对抗菌药物用药量靠前的品规及处方医生进行公示，运用处方负面清单、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用。严格控制高值医用耗材的不合理使用，加大回溯检查力度，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为。



4.强化医保基金收支预算和临床路径管理




2015年底前，医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。加强临床路径管理，各省（区、市）要根据县级公立医院功能定位和实际技术能力等，明确诊疗病种范围，建立适宜的临床路径、处方集和诊疗规范，规范处方行为，控制过度检查、过度治疗。



除了医保目录的品种管理之外，33号文甚至把药品使用管理延伸到了非医保品种以外，如：



加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。



5.鼓励患者自主到医院外购药




33号文鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药，采取多种形式推进医药分开。国务院在喊话了，医院要手下留情放开患者，给予其拿药权。这是一个积极的信号，但从目前情况看，在没有完全理顺医疗机构各项改革之时，医院仍然没有处方外流的动力。