【引言】为什么要写公司深度文章，因为我们面对的投资噪音太多，经常只见树木不见森林，无法了解生意的本来面貌。我们立足于公开信息，客观理性分析，提出深度观点，还原生意本质。
什么是糖尿病
我国糖尿病患者中 2 型糖尿病（T2DM）占比超 90%。我国采用 WHO（1999 年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为 4 种类型，即 1 型糖尿病（T1DM）、2 型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。T1DM 病因和发病机制尚未完全明了，其显著的病理学和病理生理学特征是胰岛细胞数量显著减少乃至消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。T2DM 的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴胰岛细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（相对减少）。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。2015 至 2017 年全国 46 家三级医院招募的 30岁及以上的 17,349 例新诊断糖尿病患者中，T1DM（经典 T1DM 和成人隐匿型自身免疫性糖尿病）占 5.8%，非 T1DM（T2DM 和其他特殊类型糖尿病）占 94.2%，糖尿病人群中 T2DM 占 90%以上。
糖尿病的诊断基于静脉血浆葡萄糖测定结果，世卫组织（WHO1999）根据血糖浓度由低至高依次将糖代谢状态分为正常、空腹血糖受损、糖耐量异常、糖尿病。2011 年世界卫生组织（WHO）建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病，诊断切点为 HbA1c≥6.5%，静脉血浆糖化血红蛋白水平也是衡量糖尿病人血糖长期控制水平的“金标准”。我国流行病学资料显示，仅检查空腹血糖水平会产生较高的糖尿病漏诊率，理想的调查应同时检测空腹血糖、OGTT（口服葡萄糖耐量试验）后的 2 h 血糖及 HbA1c。
糖尿病市场概况
中国是全球成人糖尿病患者最多的国家，且相关健康支出巨大。根据国际糖尿病联盟（IDF）2021 年数据，过去的 10 余年间（2011 至 2021 年），我国的糖尿病患者由9,000 万例增加至 1.4 亿例，增幅达 56%，其中约 7,283 万例患者尚未被确诊，比例高达 51.7%。另外，约有 1.7 亿成人伴有糖耐量受损，约 2,700 万成人伴有空腹血糖受损，这些糖代谢状态异常人群血糖浓度均高于正常人群，是糖尿病人群的“后备军”。预测到 2045 年，中国糖尿病患者数量将达到 1.744 亿例。2021 年，中国糖尿病相关健康支出（20-79 岁成人患者）达 1,653 亿美元，支出额仅次于美国（3,795 亿美元）位于全球第二。
我国糖尿病发病率逐年上升，成年人群糖尿病患病率已经超过 10%。近 30 多年来，我国糖尿病患病率显著增加。1980 年全国 14 省市 30 万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为 0.67%。1994 至 1995 年全国 19 省市 21 万人的流行病学调查显示，25~64 岁人群糖尿病患病率为 2.51%，糖耐量异常（IGT）患病率为 3.20%。2002 年中国居民营养与健康状况调查以空腹血糖≥5.5 mmol/L 作为筛选指标，高于此水平的人群进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），结果显示在 18 岁以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率为 4.5%，农村人口为 1.8%。2007 至 2008 年，中华医学会糖尿病学分会组织的全国 14 个省市糖尿病流行病学调查结果显示，我国 20 岁及以上成年人的糖尿病患病率为 9.7%。2010 年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国 18 岁及以上人群糖尿病的患病情况，显示糖尿病患病率为 9.7%。2013 年我国慢性病及其危险因素监测结果显示，18 岁及以上人群糖尿病患病率为 10.4%。2015 至 2017 年中华医学会内分泌学分会在全国 31 个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查显示，我国 18 岁及以上人群糖尿病患病率为 11.2%。
糖尿病市场规模
一、中国糖尿病药物市场规模近千亿，目前仍以胰岛素及类似物为主
中国糖尿病患病人数已位居世界第一。在中国市场中，抗糖尿病的药物主要为传统药，且 GLP-1、SGLT-2 类的新型药物销售额和全球相比仍然较低。抗糖尿病市场在 2020 年到达了人民币 632 亿元，随着中国糖尿病患者的支付能力的增加、中国医保制度的完善和糖尿病创新药物的不断发展，根据弗若斯特沙利文预计中国的抗糖尿病市场将会在 2025 年增长到人民币 1,161 亿元，在 2030 年增长到 1,675亿元。从糖尿病药物销售情况来看，中国糖尿病药物市场和全球市场的销售结构存在明显差异。目前双胍类、磺脲类和-糖苷酶抑制剂类等已上市几十年的传统口服药物在中国仍为主流，而在全球范围内其市场占比已少于以 DPP-4、GLP-1和 SGLT-2 为代表的新型药物，这些新型药物由于进入中国市场的时间较晚，带来的销售收入比例远不及全球其他发达国家，尚处于萌芽阶段，有较大的提升空间。2020 年，全球及中国糖尿病药物市场按药物类型拆分的占比情况如下图。
二、生活方式干预是糖尿病治疗的基础
糖尿病是一种长期慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一，生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如在充分进行生活干预的前提下血糖控制仍不达标（HbA1c≥7.0%）则进入药物治疗。目前糖尿病治疗药物主要有9 类：磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂类、胰岛素类、噻唑烷二酮类（TZDs）、格列奈类、GLP-1 类、DPP-4 抑制剂类、SGLT-2 抑制剂类。随着病程的进展，患者对外源性血糖控制手段的依赖会逐渐增大。根据患者的不同发病阶段（胰岛细胞分泌胰岛素的能力逐渐下降）、血糖控制情况、并发症风险状况等因素，临床上常需要口服药物间及口服药与注射降糖药物间（胰岛素、GLP-1 受体激动剂）的联合治疗。
根据中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年），对于 2 型糖尿病患者来说，经过生活方式干预和二甲双胍一线治疗后：
1) 若 HbA1c不达标：可以进行二联治疗，加用促泌剂、糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、TZD 或 SGLT2 抑制剂，药物排名不分先后；根据个体化原则选择治疗药物；也可使用注射类药物 GLP-1 受体激动剂或胰岛素治疗，其中胰岛素推荐基础胰岛素。
2) 若合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或有高危因素、心衰、慢性肾脏病（CKD）：ASCVD 或有高危因素者可加用 GLP-1 受体激动剂或SGLT2 抑制剂；心衰患者可加用 SGLT2 抑制剂；CKD 患者可加用 SGLT2抑制剂或 GLP-1 受体激动剂。若经过二联治疗后，HbA1c仍不达标，在上述治疗的基础上可加用一种其他类别的药物，但需注意心衰患者不能用TZD。如果经过上述治疗 HbA1c仍然不达标，可以采用胰岛素多次注射，选择基础胰岛素+餐时胰岛素方案或者预混胰岛素方案，两种方案可以互换。
GLP-1 降低血糖作用优异，且显著改善心血管结局。司美格鲁肽 SUSTAIN 系列试验中，司美格鲁肽分别与西格列汀、甘精胰岛素进行了头对头试验，观察到更显著的糖化血红蛋白降低百分比及体重减轻百分比。此外，包括全球 56004 例患者的 7 项大型临床研究荟萃分析显示，GLP⁃1RA 降低 3P⁃MACE（心血管死亡或非致死性心肌梗死或非致死性卒中复合事件）12%，降低心血管死亡风险 12%，减少致死性和非致死性卒中 16%，减少致死性或非致死性心肌梗死 9%，降低全因死亡风险 12%，减少因心力衰竭住院 9%，减少肾脏复合终点（新发大量蛋白尿、肾小球滤过率下降 30%、进展至终末期肾病或肾脏疾病导致死亡）17%，且未观察到严重低血糖、及胰腺炎风险增加。GLP⁃1RA 适合伴 ASCVD 或高危心血管疾病风险的 T2DM 患者，并且低血糖风险较小。
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